【アセスメントの書き方とポイント】介護利用者のために的確な事前評価を

介護利用者のアセスメントに苦労した経験はありませんか?

高齢者ならではの身体状況やライフスタイルを総合的に捉えなければ、質の良い介護は提供できません。

そこで、この記事では効率よく的確に介護利用者をアセスメントする方法を解説します。

ケアプランだけでなく通所・訪問介護計画書にも応用できるアセスメントの書き方やポイントを紹介します。

アセスメントはどうして重要? 介護過程の展開で的確な評価を

介護の現場において、アセスメントはどうして重要なのでしょうか。

答えは、介護利用者の状態を的確に把握することで、介護の質の向上につながるからです。

日々変化する人間を対象にする介護は、アセスメントの連続です。

主観的な情報だけにとらわれて介護を実践すれば、本来のニーズを満たすことができません。

そこで介護の実践に必要なのが、「介護過程」の展開です。

アセスメントとは?何のこと?

アセスメントとは、「介護利用者の状態に関する情報を収集・分析して、自立した生活を営むための的確な課題を把握すること」です。

また、アセスメントの過程には、次のような目的があります。

  • 情報収集
  • 情報の関連づけ、統合化
  • 課題の明確化

きちんとアセスメントができなければ、的確なニーズや課題を抽出できません。

介護過程の始まりであるアセスメントが正しく展開されなければ、本当に必要なニーズを見落とすリスクがあります。

見落とされた課題が蓄積されれば、大きなアクシデントが発生する場合もあります。

そのため、介護の質を高めるためにはアセスメントを含む介護過程の展開が重要な役割を担うのです。

アセスメント前後の流れとは? 介護過程の展開

介護過程とは、利用者の生活の質の向上のために、科学的根拠に基づき介護を展開するプロセスのことです。

介護過程の流れは、アセスメント→計画立案→実施→評価のサイクルで展開します。

介護過程は常にPDCAサイクルの連続によって成立することを覚えておきましょう。

PDCAサイクルとは、次の通りです。

  1. 介護実践の計画立て(PLAN)
  2. 計画に沿った実行(DO)
  3. 結果を把握して評価(CHECK)
  4. 見直し(ACTION)

介護保険制度によるサービスでは、ケアマネージャーによるケアプランや施設担当者による通所介護計画書、訪問介護計画書などの計画立案が必須です。

そのため、アセスメント内容を書面に残さなければなりません

しかし、高齢者の身体状況や精神状況、社会的状況を総合的にアセスメントするのはとても困難です。

難しい医学的知識も必要になります。

そこで、アセスメントの項目やガイドラインがあればスムーズな介護過程の展開につながりますよね。

ケアプランや通所介護計画書・訪問介護計画書は、それぞれ様式や内容は異なるものの、「高齢者の自立を支える支援」を目的とすることに変わりはありません。

次に紹介する「課題分析標準項目」は、主にケアプラン作成向けのアセスメントシートです。

しかし、高齢者の自立を支える目的は一緒のため、通所介護・訪問介護のプラン作成でも応用できます

今回は、介護保険サービスにおけるプラン立案のためのアセスメントの書き方や内容のポイントを紹介します。

幅広く応用できるため、ぜひ活用してみてください。

アセスメントの内容は? 「課題分析標準項目」を活用しよう

「課題分析標準項目」は、基本情報に関する項目と課題分析に関する項目に分かれます。

項目が多いように感じますが、介護利用者の状態を的確に判断するためには、必要な項目数です。

それぞれの項目の内容やアセスメントシートの例をご紹介します。

基本情報に関する項目

項目名 項目の主な内容
基本情報 氏名、生年月日、性別、住所、電話番号などの基本情報に関する項目。
および、受付日時や受付担当者、受付方法などの受付情報に関する項目。
利用者以外の家族に関する内容も含む。
生活状況 利用者の現在の生活状況や生活歴、生育歴などに関する項目。
利用者の被保険者情報 利用者の被保険者情報(介護保険、医療保険、生活保護、身体障害者手帳の有無など)に関する項目。
現在利用しているサービスの状況 介護保険サービスにかかわらず、サービスの利用の有無などに関する項目。
障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) 障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)に関する項目。
※参考資料1参照。
認知症高齢者の日常生活自立度 認知症高齢者の日常生活自立度に関する項目
※参考資料2参照。
主訴 利用者および家族の主訴や要望についての項目。
認定情報 介護保険の認定結果や支給限度額、自己負担割合などの情報に関する項目。
課題分析(アセスメント)理由 課題分析(アセスメント)の理由(初回、定期、退院時など)に関する項目。

参照:介護保険施設等運営指導マニュアル(案)

■参考資料1【障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)】

生活自立 ランクJ 何らかの障害を有するが、日常生活はほぼ自立しており、独力で外出する
1.交通機関等を利用して外出する
2.隣近所へなら外出する
準寝たきり ランクA 屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしに外出しない
1.介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
2.外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
寝たきり ランクB 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ
1.車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
2.介助により車いすに移乗する
ランクC 日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する
1.自力で寝返りをうつ
2.自力では寝返りもうてない

■参考資料2【認知症高齢者の日常生活自立度】

ランク 判定基準 見られる症状や行動の例
何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
(Ⅱa) 家庭外で上記IIの状態が見られる。 たびたび道に迷ったり、金銭管理ができなくなったり、ミスが目立つようになる。
(Ⅱb) 家庭内でも上記IIの状態が見られる。 服薬管理ができない、電話の応対ができない、一人で留守番ができない等。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。
(Ⅲa) 日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。 着替え・食事・排泄の管理がうまくできない・時間がかかる、物をやたら口に入れる、物を拾い集める、大声・奇声をあげる、火の不始末が目立つ、不潔行為等。
(Ⅲb) 夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。 ランクⅢaに同じ。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。 ランクⅢに同じ。
著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。 せん妄、妄想、自傷・他害等の精神症状や、精神症状に起因する問題行動が継続する状態等。

参照:厚生労働省「主として介護支援専門員によるアセスメント」

課題分析に関する項目

課題分析に関する項目は、以下の14項目です。

項目 状態
健康状態 現在の病気や症状、既往歴などを記入。
ADL ADLの状態を記入。
寝返り、起き上がり、移乗、歩行、着替え、入浴、食事、排泄など。
IADL IADLに関する状況を記入。
調理、掃除、買い物、金銭管理、服薬管理など。
認知機能 日常の意思決定を行うための認知能力の程度に関する状況を記入。
コミュニケーション能力 意思の伝達、視力、聴力などコミュニケーションに関する状況を記入。
社会との関わり 社会との関わりに関する状況を記入。
社会活動への参加意欲、社会との関わりの変化、喪失感や孤独感など。
排尿・排便 排泄機能に関する状況を記入。
頻尿、失禁の状態、排泄後の後始末、コントロール方法、オムツ使用の有無など。
褥瘡・皮膚の問題 褥瘡の程度、皮膚の清潔状態に関する状況を記入。
口腔衛生 歯・口腔内の状態や口腔衛生に関する状況を記入。
食事摂取 食事摂取に関する状況を記入。
栄養法、食事内容・回数、水分量など。
問題行動 問題行動に関する状況を記入。
暴言暴行、徘徊、介護拒否、収集癖、火の不始末、不潔行為、異食行為など。
介護力 利用者に対する介護力に関する状況を記入。
介護者の有無、介護者の介護意思、介護負担など。
居住環境 住環境の状況を記入。
住宅改修の必要性、転倒の危険性の有無など。
特別な状況 特別な状況を記入。
虐待やターミナルケアなど。

参照:厚生労働省「認知症高齢者の居場所別内訳(平成22年9月末現在)」

アセスメントシートの例

「課題分析標準項目」を活用したアセスメントシートの例をご紹介します。

東京都新宿区では、以下のアセスメントシートを取り入れています。
【資料URL】

項目ごとに細かく分かれているアセスメントシートなので、介護利用者の状態を的確に把握できます。

通所や訪問にも応用! アセスメントの書き方やポイントは?

介護利用者に対するアセスメントの書き方やポイントをわかりやすく事例を展開しながら説明します。

アセスメントの基本ポイント

まずは、アセスメントの基本ポイントをおさえておきましょう。

ヒアリングを丁寧に

膨大な情報を収集する必要があるため、本人や家族に丁寧なヒアリングを心がけることが重要です。

ヒアリング次第で、重要な情報を見落とす可能性があるため注意しましょう。

アセスメント時は、初対面で十分な関係性が構築できていない場合もあります。

基本的な接遇のマナーを守って、「困りごとを一緒に解決する」姿勢でヒアリングに挑みましょう。

客観的情報も忘れずに

アセスメントでは、主観的情報だけに惑わされてしまう場合もあります。

例えば、「便が5日出ていない」と本人が訴えた場合、それは事実なのでしょうか。

事実を明確にするためにも、次のような客観的情報を収集するように心がけましょう。

「お腹の張り具合はどうかな?」
「お腹はよく動いているかな?」
「食事は取れているかな?」
「下剤は飲んでいるかな?」

総合的な判断をするためにも、主観的情報と合わせて、客観的情報の収集を忘れずに行いましょう。

身体面、精神面、社会面を把握して、全体像を捉える

介護利用者の状況を総合的に把握するためには、病気やADLなどの身体面だけでは不十分です。

精神面、社会面の状況を合わせて確認しましょう。

認知症などの介護利用者では、精神的な負担が身体症状として現れる場合があります。

また、介護拒否など支援がスムーズに進まないケースでは、介護利用者の生育歴や社会的状況を把握することで解決の糸口が見つかる場合もあります。

人間を対象にする介護は、介護利用者の生き方や考え方など対象を「ひとりの人間」として理解しなければ、質のよい介護にはつながりません。

当たり前のことに思えますが、介護職などの専門職は、忙しさや慣れで対象を「問題」として捉えがちです。

基本に戻って、「その人を理解する」ことからアセスメントを始めてみましょう。

「できないこと」にとらわれすぎない

介護過程の展開では、問題や課題、ニーズの抽出に意識が向いてしまい「できないこと」に注目しがちです。

得意なことや趣味など「できること」を最大限に生かすことで、利用者の生きがいにもつながります。

「できないこと」を把握する必要はありますが、「どうしたら生活がよくなるのか」という視点でアセスメントを進めましょう。

アセスメントの書き方の例

それでは、アセスメントの書き方を事例に沿ってご説明します。

事例紹介

  • 85歳、女性。
  • 娘夫婦と同居。夫は数年前に他界。
  • 既往歴は腰椎圧迫骨折。現病歴は脳梗塞、糖尿病。
  • 脳梗塞で入院加療中。右片麻痺の後遺症が残る。現在リハビリ中で、寝返り、立ち上がりは、柵を捕まれば自分でできる。また、4点杖歩行の練習中で、ふらつきがあり、まだ不安定さが残る。
  • 自宅に退院する予定で、介護保険は申請済み。
  • 本人は「住み慣れた自宅で住み続けたい。でも家族には迷惑をかけたくない」と、ときどき言葉を思い出すように話す。
  • 家族は「できる限り本人の希望を叶えたい」と介護に協力的。

アセスメントの実際

ここでは、「基本情報に関する項目」は省略します。
「課題分析に関する項目」でアセスメントを展開してみましょう。

項目 状態
健康状態 脳梗塞で入院加療中。右片麻痺の後遺症あり。その他の現病歴は糖尿病。糖尿病のコントロール状態は不明。既往歴は腰椎圧迫骨折。

<アセスメント>
脳梗塞の治療後であり、糖尿病を患っていることから脳梗塞の再発や生活習慣病の発症に注意しなければならない。また、既往歴が腰椎圧迫骨折のため、骨粗鬆症の懸念がある。生活習慣病の再発・発症や転倒による骨折で寝たきり状態になる恐れがある。在宅での生活を希望することから、再入院は避けたい。そのため、血圧や血糖値の管理、食事の管理、リハビリなどが必要である。

ADL 寝返りや立ち上がりは、柵を利用すれば自力で可能。現在4点杖での歩行練習中。

<アセスメント>
「家族に迷惑をかけたくない」とリハビリに対する意欲は高いため、自宅に退院してからも継続的なリハビリでADLの向上が見込まれる。しかし、転倒には注意が必要。自宅に退院するため、ADLに応じた福祉用具や環境調整が必要。

IADL IADLに関する状況を記入。
調理→以前は1人で朝昼夕の調理を行っていた。右片麻痺後は、調理をしていない。右きき。
掃除→掃除は家族が行なっていた。
買い物→以前は近くのスーパーまでは歩いて買い物に出かけていた。
金銭管理→左手でお札や小銭の出し入れはできる。お金の計算もできる。
服薬管理→たまに薬の服用を忘れる。<アセスメント>
脳梗塞後でADLに大きな変化があったため、IADLにも影響を及ぼしている。以前は行えていた調理や買い物などは、サービスの導入や娘夫婦の支援が必要。多くの疾病を抱えているため、服薬管理は健康の維持に必須である。入院中での服薬管理の様子で、訪問看護などのサービスが必要か検討する。
認知機能 現在は認知機能の低下なし。物忘れは年相応である。

<アセスメント>
現在は認知機能の低下は見られないが、脳血管性認知症を発症するリスクはゼロとは言い切れない。経過観察が必要である。

コミュニケーション能力 言葉がうまく出てこない症状が目立つ。話す内容に対しては、きちんと理解している。メガネの着用で、視力は日常生活に支障をきたすほどではない。補聴器などは使用していない。

<アセスメント>
脳梗塞によるブローカ失語の症状がある。時間をかければ、コミュニケーションが成立する。視力に関しては、メガネをかけない状態で歩行した場合、転倒の危険性がある。聴力は特別、問題になる状態ではない。

社会との関わり 夫は数年前に他界している。以前から近所の老人会に参加するほど社交的であった。

<アセスメント>
ADLの低下やブローカ失語の症状で、社会活動への参加意欲が低下し、社会との交流がなくなる恐れがある。社交的な面を十分に発揮して、以前のような関わりを続けられるような支援が望ましい。具体的に、リハビリができるデイサービスや通所リハビリの利用。理学療法士に加えて、できれば作業療法士・言語聴覚士の介入が望ましい。
また、老年期の発達課題である「統合」に向けて、自分の役割や生きがいを見い出す手助けが必要。

排尿・排便 排尿に関して、夜間頻尿である。排便は3日1回程度のサイクルで下剤を使用する。リハビリパンツとポータブルトイレを使用する。<アセスメント>
糖尿病や入院による活動性の低下で、便秘である。下剤での排便コントロールが必要なため、家族に協力を得られるか確認する必要がある。
また、夜間頻尿の症状があるため、夜間の転倒には注意したい。失禁はほとんどないため、自宅でもポータブルトイレを併用して、排泄の自立を支援する。
褥瘡・皮膚の問題 褥瘡はなし。皮膚の状態も良好。
口腔衛生 部分入れ歯を使用中。右ききだが、左手でブラッシングができる。

<アセスメント>
右片麻痺のため、左手でブラッシングをしなくてはならない。安定した姿勢でブラッシングができるよう、洗面所には椅子を置くなど環境調整が必要である。また、右片麻痺による影響で、嚥下機能の低下が懸念される。誤嚥性肺炎の恐れがあるため、注意したい。

食事摂取 左手でスプーンやフォークを持ち、自力で食べられる。

<アセスメント>
退院後は、調理に関するIADLの向上が図れるまで、食事に関する支援を検討する必要がある。左手でスプーンやフォークを使えるため、自助具を使えば簡単な調理ができるかもしれない。食事や調理について本人と家族の意向を確認する必要がある。

問題行動 特になし。今後見られる場合には、別途検討する。
介護力 娘夫婦が同居し、介護に協力的である。しかし、日中は仕事で不在のため、日中は独居状態である。

<アセスメント>
昼間の過ごし方について検討する必要がある。

居住環境 居室は1階。階段とトイレには手すりがあるが廊下には手すりがない。

<アセスメント>
歩行が不安定なため、廊下や風呂場に手すりがあった方が安定する。住宅改修の必要性について、家族に情報提供する必要がある。

特別な状況 現在は問題なし。

全体像を把握しよう

アセスメントと課題抽出の間に「全体像を把握する」プロセスを忘れずに行いましょう。

事例の全体像をまとめた例は、次の通りです。

■事例に基づく全体像の例
脳梗塞後で、身体的・精神的・社会的に大きな変化がある。老年期の発達課題の「統合」に向けて、再入院しないような支援が必要である。そのためには次の視点が重要である。

  • 脳梗塞や糖尿病などの病気をコントロールする
  • 非常に転倒リスクが高い状態のため、リハビリや環境調整を行う
  • 自立に向けて「できることを増やす」支援を心がける
  • ADL、IADLの低下で自信を失う恐れがあるため、精神的な支援を行う
  • 社会的に孤立した状態になる恐れがあるため、社会交流の場を提供する

退院後も継続したリハビリで、ADLやIADLの向上を図るだけでなく社会交流できるような関わりが必要である。つまり、自信を取り戻すためにも、社会と交流を再開するためにも、リハビリを続けることが重要である。

本人と家族の意思を尊重し、「在宅生活の維持」が大きな目的である。また、家族が介護疲れしないようなサービスの導入が望ましい。

全体像が把握できると課題やニーズの抽出が的確でスムーズになります。

ひと手間かけて、丁寧なアセスメントを心がけましょう。

的確なアセスメントで介護利用者の自立を促そう

介護利用者を的確にアセスメントするためには、便利なアセスメントシートを活用しましょう。

アセスメントシートを活用すれば、総合的に対象を把握できます。

複雑な身体状況や精神状況の介護利用者だからこそ、丁寧なアセスメントが重要です。

介護過程でアセスメントの力をつけて、介護利用者の自立を促す手助けをしましょう。

参照:介護保険制度の改正により介護予防・日常生活支援総合事業が始まります

【アセスメントの書き方とポイント】介護利用者のために的確な事前評価を

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