要介護認定の申請の流れとは?基準や更新期間、必要書類などまとめ

どのような介護がどの程度必要か、介護サービスの必要度を判断する『要介護認定』

要介護認定の区分は要支援1~2要介護1~5の7区分で、区分によって利用できる介護サービスの内容や支給限度額が異なります。

この記事では介護サービスを利用するための第1歩である要介護認定を申請するための必要書類や、申請の流れについてご紹介します!

要介護認定があると受けられる介護サービス

介護が必要になった高齢者などを社会全体で支えるしくみが介護保険制度です。

サービスを受けられる被保険者は、第1号被保険者第2号被保険者に分かれます。

  • 第1号被保険者…65歳以上の高齢者
  • 第2号被保険者…40歳から64歳までで、特定疾病の該当者

上記の条件を満たし、要介護認定があれば、介護サービスを受けることができます。

介護保険で受けられるサービスは、大きく3種類に分かれます。
それぞれ特徴を説明してきましょう。

居宅サービス

居宅サービスとは、住みなれた地域や自宅で生活を続けられるような介護サービスです。

保険給付として、費用が支払われる居宅サービスは、次の12のサービスをいいます。

  1. 訪問介護
  2. 訪問入浴介護
  3. 訪問看護
  4. 訪問リハビリテーション
  5. 居宅療養管理指導
  6. 通所介護
  7. 通所リハビリテーション
  8. 短期入所生活介護
  9. 短期入所療養介護
  10. 特定施設入居者生活介護
  11. 福祉用具貸与
  12. 特定福祉用具販売

施設サービス

施設サービスとは、要介護状態になり、自宅や地域での生活が困難になった場合に利用できるサービスです。

保険給付が支払われる施設サービスは、次の3つのサービスをいいます。

  1. 介護福祉施設サービス
  2. 介護保健施設サービス
  3. 介護療養施設サービス

地域密着型サービス

地域密着型サービスとは、事業所のある市区町村に住む住民が利用できる地域の特性を活かしたサービスです。

保健給付が支払われる地域密着型サービスは、次の10のサービスをいいます。

  1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  2. 夜間対応型訪問介護
  3. 地域密着型通所介護
  4. 療養通所介護
  5. 認知症対応型通所介護
  6. 小規模多機能型居宅介護
  7. 認知症対応型共同生活介護
  8. 地域密着型特定施設入居者生活介護
  9. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
  10. 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)

利用者のニーズや身体状況に合わせて、これらの多種多様なサービスを組み合わせていきます。

申請の必要書類と申請場所

介護保険のサービスを利用するには、市区町村要介護認定の申請が必要です。

要介護認定を受けるために必要な書類申請場所を紹介していきます。

必要書類

必要書類は次の4点ですので、忘れずに確認しましょう。

  1. 申請書
    申請書は、市区町村や地域包括支援センターの窓口で入手できます。
    市区町村によっては、WEBサイトから入手できる場合もありますので、確認してみましょう。
    また、本人や家族が申請できない場合、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所の職員が代行申請できます。
    困った時は、お近くの地域包括支援センターが相談窓口ですので、連絡してみましょう。
    ちなみに、申請書には主治医について記入する項目があります。
    かかりつけの病院の名称、所在地、連絡先、医師名をメモしておくと役立ちます。
  2. 介護保険の被保険者証(または、健康保険被保険者証)
    65歳以上であれば、介護保険の被保険者証が必要です。
    40歳から64歳まで(第2号被保険者)であれば、加入している健康保険の被保険者証が必要になりますので、注意してください。
  3. マイナンバー
    2016年1月より、介護保険申請でも、マイナンバーの個人番号の申請が必要になりました。
    マイナンバー通知カードやマイナンバーカードを用意しましょう。
  4. 身分証明証
    申請には、本人が確認できる運転免許証などの身分証明証が必要です。
    また、本人以外が代行して申請する場合は、印鑑が必要ですので、忘れずに持参しましょう。

申請場所

申請場所は、要介護認定を受ける本人が住む市区町村地域包括支援センターが窓口です。

受付窓口の名称は、市区町村によって異なるので、ホームページや電話で確認しましょう。

本人が申請できない場合は…?

入院中など健康状態が悪いと、本人が申請できない場合がありますよね。

本人が申請できない場合は、家族や親族の代行申請が可能です。

家族以外にも、次の施設担当者が手続きを進めることができます。

  1. 地域包括支援センターの職員
  2. 居宅介護支援事業所のケアマネージャー
  3. 病院の医療ソーシャルワーカー(MSW)など

「介護保険の代行申請を希望しています。」と伝えれば、スムーズにやりとりができます。
ぜひ活用してみてください。

申請から認定までの流れ

要介護認定が決定するまで、原則30日以内ですが、市区町村によっては数ヶ月かかる場合もあります。

余裕をもって、早めに申請しておきましょう。

すぐにサービスを利用したい場合は、暫定で利用できるサービスもありますので、担当者に問い合わせてみてください。

それでは、申請から認定までの流れを説明します。

必要書類の提出・訪問調査の日程調整

必要書類の提出が終了すると、手元に介護保険被保険者証が無くなってしまうので、「介護保険資格者証」が渡されます。

次の1次判定に向けて、訪問調査の日程について連絡があります。

1次判定(コンピューター判定)

1次判定(コンピューター判定)では、認定調査や主治医の意見書で得られた内容を入力して、コンピューター分析します。

認定調査と並行して、市区町村は申請書に記入されていた主治医へ、意見書の作成を依頼します。

1.認定調査

認定調査とは、市区町村の職員や市区町村に委託されたケアマネージャーが、住まい・家族の状況、心身の状況などを調査します。

調査内容は全国共通です。
本人や家族からの聞き取りや動作確認を行います。

調査項目の具体的な内容は次の表を参照ください。

1.身体機能・起居動作 2.生活機能 3.認知機能
1-1 麻痺 2-1 移乗 3-1 意思の伝達
1-2 拘縮 2-2 移動 3-2 毎日の日課を理解
1-3 寝返り 2-3 嚥下(えんげ) 3-3 生年月日をいう
1-4 起き上がり 2-4 食事摂取 3-4 短期記憶
1-5 座位保持 2-5 排尿 3-5 自分の名前をいう
1-6 両足での立位 2-6 排便 3-6 今の季節を理解
1-7 歩行 2-7 口腔清潔 3-7 場所の理解
1-8 立ち上がり 2-8 洗顔 3-8 徘徊
1-9 片足での立位 2-9 整髪 3-9 外出して戻れない
1-10 洗身 2-10 上衣の着脱
1-11 つめ切り 2-11 ズボンの着脱
1-12 視力 2-12 外出頻度
1-13 聴力
4.精神・行動障害 5.社会生活への適応 6.その他
4-1 被害的 5-1 薬の内服 特別な医療について
4-2 作話 5-2 金銭の管理
4-3 感情が不安定 5-3 日常の意思決定
4-4 昼夜逆転 5-4 集団への不適応
4-5 同じ話をする 5-5 買い物
4-6 大声を出す 5-6 簡単な調理
4-7 抵抗する
4-8 落ち着きなし
4-9 1人で出たがる
4-10 収集癖
4-11 物や衣類を壊す
4-12 ひどいもの忘れ
4-13 独り言・独り笑い
4-14 自分勝手に行動する
4-15 話がまとまらない

6.その他では、【過去14日間に受けた医療】について問われます。

処置内容 特別な対応
  • 点滴の管理
  • 中心静脈栄養
  • 透析
  • ストーマ(人工肛門)の処置
  • 在宅酸素
  • レスピエーター(人工呼吸器)
  • 気管切開の処置
  • 疼痛の看護
  • 経管栄養
  • モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度など)
  • 褥瘡の処置
  • カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマなど)

当日気を付けること

上記の表でも示した通り、認定調査では、詳細なチェックを行います。

当日気をつけることをまとめましたので、参考にしてみてください。

【必ず家族が立ち会う】
本人だけで認定調査を受けると、プライドや思い込みで「普段できないこと」も「できる」と回答してしまう場合があります。
できれば、家族が立ち会って、家族の視点で「できないこと」などを伝えてみると良いです。

【気づいたことは遠慮なく伝える】
普段の生活の中で、困っていることや気づいたことがあれば、遠慮なく伝えましょう。
例えば、「最近同じものを何度も買うようになってきた」「病院にはかかってないけど膝が痛い」など小さなことでも構いません。
実際の生活レベルで困っていることでも構いませんので、きちんと伝えましょう。

【ありのままの状況を正確に伝える】
訪問調査は、テストのように感じるため、実際の介護状態よりも控えめに伝えてしまう場合があります。
一方で、要介護認定を受けたくて、「できる」ことを「できない」と伝えてしまっては、主治医の意見書とズレが生じます。
再調査になれば、要介護認定の判定が延び、サービスの導入が遅れるかもしれません。
ありのままの状態を正確に伝えるよう心がけましょう。

2.主治医の意見書

主治医の意見書は、市区町村の依頼によって主治医が作成します。

かかりつけ医がいない場合は、市区町村が紹介する医師の診察を受ける必要がありますので、注意しましょう。

主治医の意見書が早めに提出されれば、審査もスムーズに進みます。

つまり、主治医の意見書の提出が遅いと、要介護認定の判定も遅れます。

普段は健康でも、定期的に病院にかかるなど心身の状態を確認する習慣をつけておくと安心です。

かかりつけ医がいれば、診察の時に介護申請をしたことを伝えてみても良いですね。

2次判定

1次判定の結果主治医の意見書その他の必要書類によって、介護認定審査会が開催されます。

介護認定審査会とは、保健・医療・福祉の学識経験者(5名程度)が、要介護認定の区分判定を行う審査会です。

つまり、2次判定では、専門家の意見を考慮して判断されます。
1次判定を通過しても、2次判定で通過しなければ、要介護認定を受けられない可能性もあります。

認定結果の通知

介護認定審査会で決定した認定結果の通知は、申請から30日を目処に、認定結果介護保険被保険者証が郵送されます。

認定の区分は、要支援1・2要介護1〜5、もしくは非該当(自立)です。

高齢化が深刻な地域や申請時の状況によって、判定まで1〜2ヶ月かかる場合もありますので、余裕を持って申請できると良いです。

また、新規申請での認定結果の有効期限は、原則6ヶ月ですが、状況に応じて期限は異なります。
更新の認定では、3ヶ月〜24ヶ月と幅広く、期限が異なりますので、介護保険証の有効期限を確認しましょう。

引き続きサービスを受けたい場合は、認定の有効期限満了日より60日前から更新の手続きができます。

更新の時期を通知してくれる市区町村や担当のケアマネージャーもいますが、念のため確認をしておきましょう。

要介護度別、心身の状態の例

要介護認定は、7つの区分に分かれます。

要介護度別に定義はありませんが、イメージできるよう心身の状態を区分ごとにまとめましたので、参考にしてみてください。

要支援1 日常生活のほとんどが自立しているが、一部介助(見守りなど)を必要とする状態。
要支援2 要支援1よりもやや身体的課題がある状態。歩行や立ち上がりに一部介助が必要。
要介護1 概ね身の回りのことは自分でできるが、要支援2より認知機能や運動機能に課題がある状態。
要介護2 要介護1よりも、日常生活能力や理解力が低下している状態。食事や排泄、移動に介助が必要。
要介護3 食事や排泄、移動が介助なしでは困難な状態。自分で立ったり、歩いたりできない。
要介護4 要介護3よりも、心身機能が低下し、日常生活全般の介護が必要な状態。
要介護5 ほぼ寝たきりの状態かそれに近い場合で、1人で生活するのは困難。コミュニケーションにも課題が生じる。

要支援1

要支援1とは、1人で生活していく中で、身の回りの世話の一部に何らかの介助が必要な状態です。
一部介助とは、見守りや簡単な手助けを含みます。

立ち上がりや片足での立位保持など身体機能の低下が見受けられ、手すりや杖を使用することで、自分でできるようになります。

食事や排泄は、ほとんど自分でできるため、福祉用具やリハビリテーションのサービスを利用する場合が多いです。

自立した生活を営めるよう、要介護状態にならないようなサービスを組み合わせます。

要支援2

要支援2は、身だしなみや居室の掃除など、身の回りの世話に一部介助が必要な状態です。

要支援1よりも、立ち上がりなどに加えて、歩行や両足の立位保持に何らかの支えが必要です。

食事や排泄は、ほとんど1人でできますが、身体機能が悪化すれば、要介護になる可能性があります。

特に、要支援2くらいになると、転倒には注意が必要です。
転倒による骨折によって、要介護度が上がる場合があります。

また、認知症の高齢者が利用できる認知症対応型共同生活介護(グループホーム)は、要支援2から利用できます。

要介護1

要介護1は、要支援に比べて介助の内容が増えた状態です。
食事や排泄は、ほとんど1人でできますが、時々混乱や理解力の低下がみられます。

立ち上がりから歩行まで、一部介助でなく介助が必要な場合もありますが、身体機能には個人差があります。

身体機能に大きな低下が見られなくても、認知機能の低下によって、生活に困難が生じている場合は、要介護1の認定になる場合が多いです。

要介護1から、通所介護や訪問介護などのサービスを利用できるようになります。

要介護2

要介護2は、1人で身の回りの世話をうまくこなせなくなる状態です。

歩行器や車椅子を使用し、移動などの日常生活動作は、介助が必要になります。

全介助まではいきませんが、支えなければ歩行できない状態です。

尿失禁や便失禁が増えて、リハビリパンツなどのオムツを着用する場合もあります。

身体機能だけでなく、認知機能の低下がみられる場合もあり、1人で生活するのが困難な状態です。

要介護3

要介護3は、身だしなみや居室の掃除など身の回りの世話が、1人でできなくなる状態です。

立ち上がりや立位保持などの身体機能や認知機能が低下しているため、料理を作れなくなる場合もあります。

食事だけでなく、排泄も1人でできない状態です。
いくつかの不安行動や全般的な理解力の低下がみられるため、介護拒否の症状があるかもしれません。

要介護4

要介護4になると、身の回りの世話は、ほとんどできなくなります。
立ち上がりから歩行まで、介助がないとできず、車椅子やほぼ寝たきりの生活です。

昼夜逆転する高齢者も多く、徘徊などの不安行動が目立つようになります。

排泄は、オムツやポータブルトイレを使用し、介助しなければできません。

理解力が低下するため、要介護3と同じく介護拒否の症状も多くみられます。

要介護5

要介護5は、ほぼ寝たきりの状態で、身の回りの世話は全介助です。

座位保持も難しいため、車椅子でなくリクライニング車椅子を使用する頻度が増えます。

食事や排泄は、全介助の場合がほとんどです。
特に、嚥下機能の低下がある場合は、誤嚥に注意しなければなりません。

在宅での生活は困難、施設に入所するケースもしばしばあります。

認定結果に納得できない場合は?

一度決まった要介護認定ですが、介護度に納得できない場合もありますよね。

介護度によって利用できるサービスや種類が異なるため、想定していた介護度よりも低かった場合には、困ってしまうのではありませんか。

そこで、認定結果に納得できない場合は、まず市区町村の窓口へ相談しましょう。

それでも納得できなければ、次に紹介する2つの方法があります。

【方法1】「介護保険審査会」に不服申し立て

認定結果に納得できない場合、「介護保険審査会」に不服申し立ての手続きを行えます。

「介護保険審査会」は、各都道府県に設置されています。

要介護認定の通知を受け取った翌日から60日以内に手続きを進める必要があり、再度結果が出るまでに数ヶ月を要する場合があるため、注意しましょう。

手続きが煩雑なため、いち早くサービスを導入したい場合には、おすすめはできません。

そこで、一般的には次の区分変更申請の手続きが行われます。

【方法2】区分変更申請

区分変更申請とは、心身の状態が悪化した時などに要介護認定の区分を変更する目的で行われます。

一方で、要介護認定の結果に納得できない人も多く利用する方法の1つです。

区分変更申請は、いつでも可能ですが、希望の区分に認定されるとは限りません。

認定結果が通知されるまでは、通常の要介護認定と同じくらいの期間を要すると考えた方が良いでしょう。

区分変更申請も、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所による代行申請が可能です。

区分変更申請をするかどうか、まずは担当の職員に相談してみましょう。

介護サービスを利用する場合

判定された要介護度に応じたサービスを利用する場合、ケアプランの作成が必要です。

ケアプランには、サービスの内容目的頻度などが明記されています。
ケアプランの内容に沿って、さまざまな介護サービスが導入されます。

基本的には、主治医の意見書に従って、専門職の判断のもと、本人や家族の意向を確認しながらケアプランを作成します。

希望するサービスがある場合は、内容や頻度をきちんと伝えましょう。

要支援の場合

要支援1・2に該当した場合、ケアプランを作成するのは地域包括支援センターです。

地域包括支援センターでは、ケアマネージャー、社会福祉士、看護師の専門職が、ケアプランを作成します。

プランに沿って、それぞれの介護サービス事業所と契約をして、サービスを開始します。

要介護1〜5よりは、サービスを多く利用できませんが、要介護状態にならないような介護サービスの利用が可能です。

要介護の場合

要介護1〜5に該当した場合、ケアプラン作成の依頼窓口は、居宅介護支援事業所です。

居宅介護支援事業所には、ケアマネージャー(介護支援専門員)が多く在籍しています。

施設の利用を検討している場合は、施設のケアマネージャーに依頼した方が、よりスムーズなサービス導入につながります。

要介護認定区分ごとの支給限度額

7つの要介護認定区分は、それぞれに支給限度額が決まっています。

つまり、限度額を超えて介護サービスを利用すると、場合によっては全額自己負担ですので、注意しましょう。

ちなみに、介護サービスを利用した場合の自己負担額は、1割(所得によっては2割又は3割)です。
残りの9割(8割又は7割)は、市区町村が負担します。

介護保険負担割合証に記載がありますので、目を通しておきましょう。

要介護認定区分ごとの支給限度額は次の通りです。

要介護認定区分 支給限度額 自己負担割合(1割) 自己負担割合(2割)
要支援1 50,030円 5,003円 10,006円
要支援2 104,730円 10,473円 20,946円
要介護1 166,920円 16,692円 33,384円
要介護2 196,160円 19,616円 39,232円
要介護3 269,310円 26,931円 53,862円
要介護4 308,060円 30,806円 61,612円円
要介護5 360,650円 36,065円 72,130円

※上記の支給限度額は、標準的な地域の例です。(1単位10円)
大都市ではこれよりも高くなる場合がありますので、必ずお住いの市区町村に問い合わせるようにしてください。

要介護認定は介護サービス利用のための第一歩

要介護認定は、介護サービス利用の第一歩です。

介護サービスを導入することで、本人だけでなく家族の息抜きになる場合もあります。

介護保険制度は、内容が複雑なため、初めは戸惑うかもしれません。

地域には介護保険に詳しい専門職が多くいます。
困った時は、市区町村地域包括支援センター居宅介護支援事業所へ相談してみましょう。

要介護認定の申請の流れとは?基準や更新期間、必要書類などまとめ

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